Распознавание инфекционных болезней
Несмотря на характерные особенности течения инфекционных болезней, перечисленные выше, и характерный симптомокомплекс каждой инфекционной болезни, определяемый специфичностью микроба, дифференциальная диагностика между отдельными инфекционными болезнями нередко бывает, затруднительна, и только совокупность диагностических методов позволяет найти правильный путь.
Трудности зависят от неясности или выпадения отдельных симптомов, от наличия стертых форм, от осложнений, от вторичных инфекций, скрывающих подлинное лицо болезни (эпидемический грипп) и от общности отдельных симптомов заразных болезней. Сравнительно редко тот или иной симптом является свойственным только одной болезни и определяющим диагноз, как, например, пятна Филатова — Коплика при кори, «сардонический смех» при столбняке, характерная кривая температуры при возвратном тифе.
Клинический диагноз, который является основным методом распознавания инфекционных болезней, должен основываться на анализе и оценке всего симптомокомплекса в целом с учетом данных клинического анамнеза (длительность инкубационного периода и характер продромы) и эпидемиологического (возможность контакта или перенесение болезни, засвидетельствованные врачом). При недостаточной уверенности в диагнозе следует временно воздержаться от постановки его, а не прибегать к диагнозу «грипп» или «паратиф», так как это — не сборные понятия, а характерные нозологические единицы со специфическими вирусами, диагностирование которых ко многому обязывает. В распоряжении современного клинициста при постановке клинического диагноза имеется большой арсенал методов лабораторной диагностики, куда входят клинические анализы мочи и кала, биохимический анализ крови, морфология и соотношение элементов белой крови, осаждение эритроцитов и пр., а также бактериологическая диагностика, которая располагает специфическими методами распознавания инфекционных болезней.
Под бактериологической диагностикой подразумевается обширная область исследований, в которую входят бактериоскопия, посев материала от больного в целях выделения чистых культур, серологическая диагностика, кожные диагностические реакции.
Прямая бактериоскопия дает самый быстрый и нередко самый точный диагноз: нахождение в крови трепонем возвратного тифа, плазмодиев малярии, лептоспир водной лихорадки или нахождение менингококков, палочек туберкулеза в спинномозговой жидкости, сибиреязвенных микробов в кожной пустуле, массы характерных овальных палочек с полюсной окраской в мокроте при чумной пневмонии, вибрионов в мазке и в висячей капле в кале холерного больного и нахождение риккетсий во вше, снятой с сыпнотифозного больного, решают диагноз.
Очевидна также важность бактериологической диагностики путем посева выделений или крови больного, когда полученная культура может быть подробно изучена.
Серологический диагноз оказывает большую помощь при диагностике болезней, при которых уже скоро появляются антитела, как, например, при брюшном тифе и паратифах (реакция Видаля), сыпном тифе, бруцеллезе, туляремии; несколько позже они появляются при дизентерии, эпидемических лептоспирозах.
Чтение результатов серологических реакций иногда требует большой опытности ввиду явлений групповой агглютинации, наличия специфических антител без перенесения болезни и нарастания титра специфической агглютинации при различных лихорадочных состояниях. Это — так называемая анамнестическая реакция, например, у пневмоников, перенесших сыпной тиф, титр реакции Вейля—Феликса повышается с развитием пневмонии.
Реакция преципитации в форме осаждения или образования облачности имеет громадное значение в иммунологической практике, но в целях диагностики у постели больного она находит ограниченное применение. При сибирской язве применяется термопреципитация специфической сыворотки с экстрактом частичек струпа. Безусловное значение реакция преципитации приобрела при диагностике сифилиса в виде осадочных реакций, из которых наиболее проста и специфична реакция Кана.
Реакция связывания комплемента как метод диагностики редко находит применение в повседневной практике инфекциониста.
Немалую помощь оказывают клиницисту реакции, проявляющиеся на коже при введении специфического антигена на скарифицированную кожу или в толщу самой кожи. Кожные специфические реакции применяются для диагностических целей в форме аллергических реакций. Уже давно известна кожная реакция Пирке при туберкулезе. За последние поды приобрели диагностическое значение внутри кожные реакции: при мальтийской лихорадке и при туляремии.
Меньшее диагностическое значение имеют внутри кожные реакции, указывающие на отсутствие антитоксического иммунитета, при которых в качестве антигена вводится разведенный токсин. Общее признание получила реакция Шика на дифтерийный токсин; большое число сторонников завоевала реакция Дика на токсин скарлатинозного гемолитического стрептококка. Обе эти реакции положительны в первые дни заболевания дифтерией или скарлатиной, что указывает на восприимчивость к данной инфекции. С течением болезни, при нарастании антитоксина в крови больного, они становятся отрицательными; у реконвалесцентов, как правило, они отрицательны.
Нужно сказать, что хотя лаборатория дает возможность установления точного и бесспорного диагноза, наблюдаются случаи, когда переоценка данных лаборатории наводит клинициста на ложный след.
При оценке результатов лабораторных анализов следует помнить, что отрицательные результаты могут зависеть от несвоевременности (посев крови при брюшном тифе в стадии падения температуры) или неправильности забора материала (взятие материала при дифтерии с поверхности пленки), или от погрешности в технике исследования (загрязнение кожным стафилококком при посеве крови), и потому они не могут иметь решающего значения. При положительном результате нужно тщательно проанализировать, не имеет ли он лишь побочное значение (нахождение стрептококков при дифтерии, палочек туберкулеза в мокроте при брюшном тифе и др.). При оценке данных серологических реакций нужно тщательно учитывать анамнез (положительная реакция Вейля — Феликса у перенесших сыпной тиф), прививки (распространенность у нас брюшнотифозных прививок) и пр.
При малейшем сомнении в соответствии данных лаборатории с клиническими данными нужно повторять исследования. Это повторение необходимо и для изучения динамики развития болезни, обнаруживаемой специфическими реакциями.
Обращаясь за помощью к лаборатории, никогда не следует возлагать на лабораторных работников обязанность ставить диагноз и нести за него ответственность. Эта ответственность лежит на лечащем враче. Клиницист может поставить диагноз дифтерии, несмотря на отрицательный результат бактериологического исследования, и, наоборот, может отрицать дифтерию при положительном результате, учитывая широкое распространение носительства палочек Лефлера.
С. П. Боткин путем клинического анализа, без помощи лаборатории, умел разбираться в случаях сложных смешанных инфекций, но именно он считал необходимым, наряду с развитием наблюдательности и клинического мышления, овладеть лабораторными методами исследования. Вера в диагностическую непреложность данных лабораторного анализа так же ошибочна, как и пренебрежение клинициста, сотрудничеством с лабораторией.